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扼杀事故的“病原体”
更新日期:2015-09-27  浏览:808

 董事会杂志2015年第9期

(张宏亮,风险管理专家,拥有北京大学光华管理学院管理学博士学位和英国Lancaster大学管理学院管理科学博士学位,风险地图方法和RiskMap软件发明者,风险世界网和风险云数据库创始人)
 
 
2015年7月26日上午,一名携带孩子的女子在乘坐湖北省荆州市安良百货公司从6楼至7楼的电动扶梯时,因踩到了松动的扶梯踏板被卷入扶梯内不幸遇难。根据事故技术调查报告所述,事故的发生存在四个方面的原因:直接原因是电梯的前沿板与中间盖板之间连接出现松动;间接原因是商场应急处置措施不当,安全生产主体责任未落实到位;主要原因是盖板结构设计不合理,3块盖板尺寸与图纸不符;次要原因是维保公司质量体系运行不够规范,维保记录填写不全。
 
现在让我们换个角度来分析一下这起事故发生的原因和过程。按时间顺序由远到近排列事故的原因和结果,可以看到事故发生的过程:1.盖板结构设计不合理,三块盖板尺寸与图纸不符;2.安全生产主体责任未落实到位,商场应急处置措施不当;3.维保公司质量体系运行不够规范,维保记录填写不全;4.电梯的前沿板与中间盖板之间出现松动;5.乘坐扶梯的女子因踩到了松动的扶梯踏板而被卷入电动扶梯内;6.事故结果:女子死亡。
 
原因1、2和3具有一些共同的特征:它们都是管理层面的原因;它们在事故发生之前就存在并处于“潜伏”状态,即没有暴露出来;它们是事故发生的必要原因,即尽管它们本身没有直接导致事故的发生,但是它们为事故的发生创造了条件。许多专家和学者对此类事故原因的特征进行了深入的剖析。Reason于1990年在《Human Error(人的错误)》一书中使用医学中导致疾病发生的“病原体”(Pathogen)来形象比喻具有此类特征的事故原因。
 
病原体(指活的微生物有机体如细菌或病毒)是引起疾病的来源,它们能够绕过人体免疫机制进入并长时间驻留在人体内,直到疾病发生之前人们不会意识到它们的存在。病原体的存在使得人体更为脆弱,增加人体发病的可能性,病原体的数量越多,人体发病的可能性就越高。
 
与Reason的研究相类似,Turner于1978年在《Man-made Disasters(人造灾难)》一书中异曲同工地提出了事故发生的“孵化期”(Incubation)概念。Turner对大量的事故案例进行分析后得出结论:在事故发生前的一段时期内,事故发生的前提条件已经在不断地发生和发展,它们往往没有被注意到,或者即使被注意到但却被故意忽略了,这段时期叫做事故发生前的孵化期。在孵化期内,许多管理行为和工作过程偏离了正常的轨道,但是却被认为是“正常的”行为,尽管它们为事故的发生创造了先期条件,但是人们却没有能够把它们与事故的发生联系在一起。
 
导致“病原体”能够在事故发生前的“孵化期”内长时间存在的内在原因主要体现在三个方面:缺乏安全风险意识;松懈的管理习惯;把追求利润最大化和成本最小化放在了管理首位。对于“7•26电动扶梯卷人”事故来说,这些内在原因综合在一起导致了:1.电动扶梯生产厂商在明明知道“盖板结构设计不合理且尺寸与图纸不符”会导致安全风险的情况下,依然向商场销售并安装了问题扶梯;2.商场管理层对“安全生产主体责任缺失和应急处置措施长时间不到位”漠不关心、视而不见;3.负责电梯维保的公司在管理上表现松懈,“质量体系运行不够规范、维保记录填写不全”等行为没有被注意到,或者即使被注意到也被故意忽略。这些“病原体”的存在削弱了商场电动扶梯的安全性,为最后事故的发生创造了条件。从这个意义上讲,电动扶梯出现事故是必然的事情,即使不发生7•26事故,也会在其他时间、以其他形式表现出来。
 
 在“7•26电动扶梯卷人”事故之后,相关媒体给出了一些预防此类安全事故发生的建议,其中包括使用者在乘坐电动扶梯时的注意事项和风险防控措施。实际上,让使用者自身来管理电动扶梯安全风险是不合理的。一方面使用者往往不具备防控此类风险的技术知识和技能,另一方面电动扶梯安全风险本身是小概率事件,使用者对于小概率事件风险往往会选择忘记或者忽略。试想,一段时间之后会有多少人在乘坐电动扶梯的时候刻意关注此类风险呢?又会有多少人在乘坐扶梯之前刻意检查风险发生的各种预警征兆呢?更为现实可行的措施应该是加强对此类公共设施的提供者和管理者的监督,并加大风险发生后的惩罚力度,促使他们增强安全风险意识、加强管理、把安全放在管理首位。只有这样,才能把“病原体”扼杀在事故发生前的“孵化期”内,不给事故发生提供条件,减少系统脆弱性,从根源上杜绝和避免事故的发生。